证件名称

证件号码

通信地址

邮政编码

联系电话

电子邮箱

法人或其它组织

名称

组织机构代码

营业执照信息

法人代表

联系人姓名

联系人电话

通信地址

邮政编码

联系人电子邮箱

传真

申请人签名或者盖章

申请时间

            年    月     日

所需信息情况

所需信息

内容描述

是否申请减免费用

□ 申请。请提供相关证明

□ 不

所需信息的指定提供方式（可多选）

□ 纸面

□ 电子邮件

□ 光盘

获取信息的方式（可多选）

□ 邮寄

□ 快递

□ 电子邮件

□ 传真

□ 自行领取/当场阅读、抄录

□ 若受理机关无法按指定方式提供所需信息，也可接受其他方式

选   填   部   分

所需信息的编号

所需信息的用途