今年以来，在县委、县政府的正确领导下，在市医疗保障局的精心指导下，县医保局坚持以习近平新时代中国特色社会主义思想为指导，认真学习贯彻落实党的二十大精神，围绕医保重点工作任务，精心组织，扎实开展工作，现将2023年工作总结及2024年工作计划报告如下：

一、医保重点工作完成情况：

（一）扎实开展2023年度参保缴费扩面。通过印发《关于做好2023年城乡居民基本医疗保险参保缴费工作的通知》，将任务分解预下达，明确缴费时间、缴费方式以及各乡、镇（街道）、部门的工作职责和目标任务。同时，召开工作部署会，部署新一轮参保征缴工作，动员全县上下统一思想，强化措施，真正抓实、抓好这项实实在在的民生实事。2023年度，全县参加基本医疗保险865205人，其中：职工医保42426人，居民医保822779人。

（二）巩固拓展医疗保障脱贫攻坚成果。

一是与民政、乡村振兴等部门定期开展信息交换工作，构建防范脱贫人口和困难人员因病致贫返贫机制。2023年共筛查有700余名动态调整困难群众疑似本地未参保，通过动员已全部落实基本医疗保险待遇，真正做到应保尽保，动态清零。二是严格执行医疗救助政策，提升医保服务能力，落实“一站式”结算，夯实医疗保障兜底保障功能。2023年，全县医疗救助共计49528人次，救助金额3697.49万元。三是落实资助政策，推动应保尽保。目前，已完成资助特困人员、低保对象、监测对象、低保边缘人口共42880人，资助金额1500.8万元。切实减轻了困难群众医疗费用负担。

（三）筑牢平台，提升公共服务能力。

一是提升软硬件配置，优化服务环境。为让群众有更好的办事体验，县医保中心自入驻“市民之家”以来，升级改造医保窗口服务环境，设置咨询区、前台综合受理区、后台协同审批区、自助服务区、休息等候区等，便民服务人性化。二是推行一窗通办，实施“好差评”评价制度。实行“前台受理”，后台分办联办的服务模式。推行“综合受理窗口”，推广综合柜员制，实现了“一号通办”。同时通过“好差评”评价制度的落实，让群众直接评价服务质量，促进工作效率和服务质量提升。三是加强医保经办服务能力，大力推进服务下沉。目前我县医保业务已下沉至19个乡镇（街道）便民服务中心，每个业务点配备至少2名工作人员，并且申领了医保账号，完成了参保档案登记、参保信息查询、结算信息查询、门诊统筹就医定点变更等业务下沉工作。我局还拿出经费十余万元，为各乡镇（街道）便民服务中心医保窗口购置了专用电脑，对相关人员进行了业务培训，真正使群众医保业务“就近办、身边办”，打通医保经办服务的“最后一公里”。

（四）深入推进推进药品耗材集中带量采购。

目前，按照医保定点协议有关条款，对2022年采购周期已满的七个批次予以督促落实并进行了处理，共约谈、通报24家医药机构33次，退回医保资金24.27万元。

（五）强化常态化医保基金监管，保障基金安全。

一是开展医保基金监管集中宣传月活动。我县于4月份集中开展了以安全规范用基金、守好人民“看病钱”为主题的系列基金监管集中宣传月活动。通过微信、网站等新媒体广泛开展宣传活动，扩大社会影响面。深入各乡镇（街道）张贴宣传海报2000余份、发放宣传折页3万余份，各定点医药机构通过电子屏滚动字幕播出，打击欺诈骗保社会知晓率和覆盖面进一步扩大，震慑作用进一步提升。二是稳步推进定点医药机构全覆盖检查。2023年，共检查141家定点医药机构，其中约谈、限期整改141家定点医疗机构，解除定点零售药店服务协议3家，追回违规资金475.18万元，行政处罚4.19万元。三是扎实开展医保基金专项整治行动工作。自专项整治行动工作开展以来，成立了医保基金专项整治行动工作领导小组及“一办四专班”，制定下发工作方案，并召开动员部署，分阶段扎实推进专项整治行动。自查阶段，我县定点医疗机构自查自咎违规金额共计120条次问题、涉及违规金额133.54万元，取得了阶段性成效。四是开展智能监控工作。每月通过智能审核系统数据监控的手段，对定点医疗机构实现医疗费用100%审核，针对重复收费、超限定价格、超限制范围用药等问题进行重点监测，确保医保基金安全。

二、亮点工作

（一）深入开展“参保扩面集中宣传月”活动。通过展开“线上+线下”全方位、全覆盖的宣传动员，针对不同群体采取灵活多样的宣传形式。“线下”通过开展以“全民医保手牵手，医保护航心连心”为主题的全民参保宣传月暨全县2023年基本医保参保征缴工作启动仪式，民权县委、县人大、县政府及县政协“四大家”主要领导出席并致辞；“线上”通过广播电视、短信、微信公众号平台、微信朋友圈等途径发布关于2023年城乡居民医保参保信息，对相关政策进行详细解读，做到医保缴费政策深入人心、家喻户晓。

（二）全面推进医保电子凭证推广应用，优化异地就医举措。

一是对县内两定机构进行接口改造，纳入国家异地就医结算平台，实现全国同步实时结算。二是加快推动医保电子凭证、医保移动支付接口改造适配工作，切实改善参保人员跨省异地就医直接结算体验。三是全面推进编码动态维护，及时按照省市规定与有关部门共享数据，深化医保电子凭证、医保移动支付、医保电子处方流转、国家医保服务平台App和小程序等推广应用，推进更多的跨省异地就医结算服务跨省通办。2023年，全县医保电子凭证激活80.88万人、激活率93.27%；全县辖区内定点医药机构完成医保电子凭证接口改造100%，其中：定点医疗机构27家、门诊使用7201人次，使用率0.51%，住院使用2710人次、使用率1.81%，定点零售药店120家、使用22.23万人次，使用率52.65%。

（三）统筹推进“五医联动”改革，深化医保结算改革。

目前，已制定县域内紧密型医共体医保基金总额预付分配方案，已建立“结余留用，合理超支分担”的激励和风险分担机制，统筹推进“五医联动”改革，深化紧密型县域医共体建设。

三、取得荣誉

2023年1月，县医保局被评为“河南省医疗保障系统服务型行政执法示范点”；

2023年3月，县医保局被评为“2022年度全市医疗保障经办服务先进单位”；

2023年9月，县医保局被评为“2022年度全市基本医疗保险参保缴费工作先进单位”。

2023年12月，县医保局被评为“河南省医疗保障系统2023年度优秀行政执法案卷”、“河南省医疗保障系统2023年度案卷评查优秀组织单位”。

四、2024年工作计划

（一）持续深化医疗保障制度改革

贯彻落实国家、省、市关于深化医疗保障制度改革的意见，推进年度医保制度改革重点任务落实落细，加快解决制约医疗保障高质量发展的重大问题，以体制机制创新推进改革不断深化。认真落实“十四五”医疗保障发展规划。

（二）加强基金监管能力建设

1.完善监管制度机制。按照省、市局相关制度规定，结合市局制定出台的《商丘市医保基金使用监督管理实施细则》《追回违规医保基金管理办法》，建立完善新型支付方式监管机制，全面推进严格规范公正文明执法。会同财政部门完善制定违法违规使用医疗保障基金举报奖励实施办法。

2.实施基全规范化监管。开展医保基金监管安全规范年行动。加强医保基金使用常态化监管，完善日常监督检查工作机制。开展常态化抽查检查。配合省、市局开展省内、市内飞行检查。联合开展打击欺诈骗保专项整治和集中宣传月活动。会同卫生健康部门开展清廉民权建设清廉医院创建行动。加大典型案例公开曝光力度。

3.健全执法监督机制。建立健全行政执法公示、执法过程记录和归档、重大执法决定法制审核制度。积极推进“双随机、一公开”监管，推动基金监管由协议管理逐步向行政执法过渡。加强监管队伍建设，规范统一基金监管相关标准，提升监管能力和水平。

4.推进医保智能监管。积极推进智能监管子系统建设，不断完善规则库、知识库。稳步推进智能场景监控建设应用。加快推进信用监管。强化大数据技术在基金监管中的应用，推进支付方式改革下的智能监控应用。

（三）加强医保服务能力建设

一是加强医保领域党的建设。以党建工作为总缆，以规范权力运行为目标，排查梳理各关键环节及重点岗位潜在的风险点，巩固完善预防腐败的长效工作机制。二是优化医保经办服务。持续推进医保系统行风建设和医保领域“放管服”改革，提升服务质量和水平。三是全面推进医保电子凭证推广应用，优化异地就医举措。三是开展以“岗位练兵优服务，业务比武强规范”为主题的医保经办系统练兵比武活动，着重提升医保经办人员政策理解运用能力、实际操作能力、沟通协调能力和经办专业化水平，推动经办管理统一规范、服务高效便捷。

 2024年1月10日