2022年，在县委、县政府坚强领导和市医保局精心指导下，民权县医保局坚持以习近平新时代中国特色社会主义思想为指导，坚决贯彻落实中央、省、市、县医疗保障工作部署，坚持以人民为中心，持续改进工作作风，强化医保基金监管，优化医保经办服务，不断提升参保对象的获得感和满意度，取得了明显成效，为全县医疗保障工作和全县社会经济发展做出了应有贡献。

一、工作开展情况

（一）坚持党建引领，落实全面从严治党主体责任

1.坚持把党建工作与医疗保障工作有机结合，始终把抓好党建作为最大的政绩。深入学习习近平新时代中国特色社会主义思想，牢固树立“四个意识”，坚定“四个自信”，坚决做到“两个维护”。加强理论学习，年初召开了党史学习教育专题民主生活会，召开局党组理论学习中心组学习12次，研讨发言2次，撰写心得体会、发言提纲80余篇。党组书记讲专题党课3次。严格规范“三会一课”，党员领导干部积极参加双重组织生活，每月按期开展主题党日“1+N”活动。严把党员入口关，今年有2名预备党员如期转正，确定入党积极分子1人，4人向党组织递交了入党申请书。

2.加强党风廉政建设，持续改进工作作风，提升医疗保障服务效能。扎实开展社保领域腐败和作风问题专项整治，积极倡导清廉作风，建设惠民医保。把加强廉政宣传教育作为党风廉政建设的重要抓手，组织党员干部集中观看廉政警示教育片，集体学习《中国共产党章程》《中国共产党纪律处分条例》等党纪法规和近年来查处的违纪违法违规典型案例，建立廉政风险防控机制，我们上报自查问题3条，已全部整改到位，均制定了相应整改措施，有效防范化解苗头性问题。开展党风廉政建设谈心谈话76人次，提高了全局党员干部的思想认识，理顺了工作思路，增强了廉洁从政和防止腐败的警惕性。

3.强化责任落实,不断加强意识形态工作。认真落实局党组抓意识形态工作主体责任，加强对意识形态工作的组织领导，党组专题学习习近平总书记关于意识形态工作重要论述2次。定期研究意识形态工作，听取意识形态工作汇报2次，舆情分析研判2次，干部思想分析2次。重点抓好意识形态领域风险隐患防控，加强舆论引导，维护网络意识形态安全，督促干部职工坚持使用“学习强国”“河南医保网上练兵”开展理论知识学习，关心关注疫情防控等相关舆情动态，做到不信谣不传谣。

（二）全面落实医保待遇，不断提升参保群众获得感、幸福感和满意度

1-10月，全县城乡居民基金收入62592.83万元，基金支出51797.74万元，当期结余10795.09万元，累计结余53484.93万元。全县城镇职工基金收入10364.64万元，基金支出6275.57万元，当期结余4097.06万元，累计结余15452.29万元。1-10月全县离休干部55人，医疗费用报销121.74万元。医疗救助困难群众30401人次，救助资金支出1599.76万元。医保基金总体运行平稳，略有盈余，为全面提升全县人民群众健康水平、助推“五医联动”改革贡献了医保力量。

（三）强化基金监管，切实维护医保基金安全 

1、组织开展自查自纠。根据市医保局《关于开展县级以上公立医疗机构医保基金专项检查工作的通知》文件精神，认真开展全县定点医疗机构专项检查工作，全县24家定点医疗机构共自查出违规支出医保基金146.97万元。

2、开展举报案件核查工作。上半年共受理举报投诉案件1件，调查1件，退回违规支出的医保基金0.18万元，对涉事医生王某某暂停医药服务资格6个月。

3、开展县级以上公立医疗机构专项检查工作。1月份对县中医院开展专项检查，发现串换诊疗项目问题，涉及金额7.63万元。

4、增强自觉守法意识。4月份组织开展了“织密基金监管网 共筑医保防护线”基金监管集中宣传月活动，悬挂宣传横幅500余条、制作宣传展板100张、印制打击欺诈骗保、医保政策等宣传手册1万份、宣传海报5000张，分发各乡镇人民政府、定点医药机构。通过电视、网站、微信公众号、户外显示屏、村委大喇叭、村文化广场、等媒介宣传医保政策法规，在定点疗机构利用电子屏播放基金监管动漫片，提高知晓率，增强定点医药机构及参保对象自觉守法意识，营造“人人知法、人人守法”共同维护基金安全的良好氛围。

（四）坚持便民惠民，提升经办服务水平

1.优化医疗保障公共服务工作。一是深化医保领域“放管服”改革，推进医保经办机构端口前置、关口前移、服务下沉，坚决打通经办服务“最后一公里”，目前，依托20个乡（镇、街道）卫生院完成了参保档案登记、参保信息查询、结算信息查询、门诊统筹就医定点变更等业务下沉工作，下一步拟将慢性病认定登记、零星报销等业务进行下沉。通过服务下沉“就近办”、数据联通“快捷办”、综合授权“一窗办”、特殊业务“暖心办”等综合措施，满足群众多元化医保服务需求。二是优化异地就医医保服务。简化异地就医备案手续，方便参保居民“一站式”办理基本医疗保险转诊转院业务，自2021年12月27日起，由民权县人民医院和民权县中医院承办。

2.推进医保服务标准化建设。开展“走流程、办业务、解难题”活动，进一步梳理事项清单，简化办事流程，共梳理参与人员70余人次，事项内容125项，持续改进工作作风，全面提升服务能力。按照《医疗保障经办大厅设置及服务规范（试行）》，规范统一标识，设置便民服务设施，让参保群众享受到更加便捷、顺畅、优质的医保服务。医保中心被省医疗保障服务中心评为“2021年度全省医疗保障服务窗口示范点”。

3.推进药品和高值医用耗材集中带量采购，确保集中带量采购政策落地实施，自集中带量采购政策落地实施以来，药品国家集采共开展五批次，省采一批次，河南省联盟采购七批次共计400多个品种，民权涉及293个品种，采购金额共4064.24万元，中选药品采购金额共2518.44万元，同比增长75.24%。耗材集中采购共开展七批次，采购价格平均降幅75%左右。

4、加强医疗保障信息化建设，深入开展医保领域改革。继续完善全国医疗保障信息平台维护工作和推行深化市级统筹下的DIP支付方式改革，已完成县域内二级定点医疗机构实施DIP付费。建立健全重特大疾病医疗保险和救助制度，自2022年1月1日起，将困难群众大病补充医疗保险制度并入医疗救助制度；自2022年5月1日起，同步实施居民基本医保、大病保险、医疗救助待遇调整。依托合作金融机构、豫事办和电子支付等平台，加大医保电子凭证的线上、线下宣传推广力度。指导定点医疗机构加强应用场景建设，实现医保电子凭证“扫码”全流程就医服务。

5.强化协议管理。完成2022年度基本医疗保险定点医药机构服务协议续签和定点医疗机构医疗保障协议医师服务协议签订工作。1-10月份123家零售药店、1家血液透析门诊考核合格并纳入医保定点管理，目前签订医保定点协议共有医疗机构24家、门诊1家、零售药店123家。

 6.深入推进医共体建设，出台了《民权县紧密型县域医共体医保资金结余留用的实施方案》（民医管〔2022〕4号），对两家医疗健康服务集团已完成打包支付，并按照省市文件要求出台相关政策文件，及时调整医保总额付费年预分额度占当年筹资总额的比例；落实了医保资金按人头打包支付结余留用的政策。

（五）紧抓民生实事，认真做好重特大疾病医疗保险和救助工程

1.全面推进参保工作。优化参保缴费服务，加强部门数据共享交换机制,推动各类人群参保。针对新生儿、困难群众、农村低收入人口等重点人群分类施策、精准识别,严格落实参保资助政策，有针对性地推进参保扩面工作。2022年度全县城乡居民参加基本医疗保险851085人，职工医保参保40577人，基本实现参保全覆盖。

2.全力推进省重点民生实事任务完成，目前我县已开通5种试点门诊慢特病异地就医直接结算定点医疗机构2家，开通普通门诊费用异地就医直接结算医药机构147家，异地就医服务和费用结算政策不变。

3.深入开展医疗保障政策“百县千乡万村”宣传宣讲活动，全方位、多渠道、广覆盖开展医保政策“进机关、进企业，进校园，进基层”宣传宣讲活动,推动广大群众了解医保政策、掌握医保政策、善用医保政策,使医保政策深入人心、家喻户晓，切实增强人民群众医疗保障获得感、幸福感、安全感。

4.扎实开展医疗保障领域巩固脱贫攻坚成果同乡村振兴有效衔接“百日攻坚”专项行动。做好特殊人群“应保尽保”工作。加强与乡村振兴局、民政局等部门的数据交换，确保特困人员、低保对象、防止返贫监测对象、未纳入监测范围的稳定脱贫人口等人群全部参加基本医疗保险，并落实分类资助参保政策。目前，已完成资助特困人员和低保对象32753人，资助金额2060520元，切实减轻困难群众负担。

5.按照《商丘市人民政府办公室关于健全重特大疾病医疗保险和救助制度的实施意见》商政办〔2022〕13号和《民权县人民政府办公室关于健全重特大疾病医疗保险和救助制度的实施方案》民政办〔2022〕30号文件精神，自2022年1月1日起，将困难群众大病补充医疗保险制度并入医疗救助制度；自2022年5月1日起，同步实施居民基本医保、大病保险、医疗救助待遇调整。

二、存在的困难和问题

（一）基金监管形势依然严峻。虽然采取专项检查、全覆盖检查、智能审核、有奖举报等方式，但一些隐蔽深、界定难的违规行为专业性强而专业人员缺乏，监管尚有难度打击力度尚待加强。随着异地就医网上转诊备案，异地就医医疗费用“一站式”结算等一系列措施的出台，跨省、市异地就医监管难。

（二）职工参与统筹面较小，抗风险能力弱。随着社会老龄化的发展，职工退休人员增多，目前在职与退休比例为1.8:1，退休人员不缴费而医保金个人账户持续划拨，造成统筹基金缺口近年来日益加大。另外，医疗费用增长过快的问题比较突出，一方面人口结构变化和人口老龄化程度加剧，一方面不规范的医疗行为，使职工医保基金风险进一步加剧。

三、下步工作计划

下一步，民权县医保局将认真贯彻落实县委县政府决策部署，按照省市医保局工作要求，深入推进医疗保障工作，奋力谱写医保高质量发展新篇章。

（一）坚持党建引领，助推医保惠民见实效

一是坚持不懈强化理论武装。做实“党建+医保”机制，推进党建工作和医保业务深度融合。巩固深化党史学习教育成果，做好党的二十大精神的学习贯彻，切实抓好政治思想教育，引导全县医保系统党员干部坚定理想信念、坚定政治信仰。二是全面提升党组织的政治功能和组织力，全面贯彻新时代党的组织路线，坚持政治标准，开展创建学习型机关建设活动，采取交流学习、业务培训、岗位练兵等方式，全面提升医保干部队伍综合素质和业务能力。

（二）强化责任落实，抓牢意识形态工作

一是自觉加强政治理论学习，引导党员干部自觉学习贯彻党的政治理论，提高政治素养，增强政治责任感，自觉运用政务新媒体，多渠道开展政策、法律法规宣传，扩大人民群众的知晓率、参与度、满意度。二是进一步落实意识形态工作职责制，建立健全意识形态工作研判机制，牢牢掌握意识形态的领导权主动权，不断增强全县医保系统干部职工的职责意识。把意识形态工作同医疗保障、基金监管、医药服务、巩固脱贫攻坚推进乡村振兴等工作同安排同部署，全力打好意识形态工作主动战。

（三）充分发挥职能，积极主动服务大局

一是持续巩固脱贫攻坚有效衔接乡村振兴。认真贯彻落实省市县医保扶贫政策，切实把动态监测就医看病报销政策、减免政策落到实处，确保动态监测人员就医有保障、报销有保障，全力遏制因病致贫返贫。二是扎实支撑常态化疫情防控。继续做好疫情防控常态化，认真完成费用清算、疫苗和接种费用结算清算工作等工作，保障疫情救治医保资金及时到位。

（四）强化部门协作，推进基金监管提质增效

持续开展打击欺诈骗保工作，继续保持监管高压态势，全面贯彻落实《医疗保障基金使用监督管理条例》，基金监管预警机制。联合公安、卫生健康、市场监管、纪检监察等部门，形成工作合力。用足用好监管政策和手段，守好人民群众的“保命钱”、“救命钱”。

（五）提升服务能力，打通服务群众“最后一公里”

一是深入贯彻落实异地就医备案，异地就医“一站式”结算服务等便民惠民政策，继续提高网上办、掌上办服务效率。加大医保电子凭证推广力度，提高参保人员激活率、两定机构医保结算支付率。二是早谋划、细化任务，全力以赴加大2023年城乡居民医保扩面参保力度，确保城乡居民基本医疗保险参保率达96%以上。三是推进医保经办服务一体化建设。全面开展医疗保障行风建设，提升经办服务水平。

 2022年10月31日