一、2021年工作开展情况

（一）坚持党建引领，扎实推动医疗保障工作

1.坚持把党建工作与医疗保障工作有机结合，始终把抓好党建作为最大的政绩，深入学习习近平新时代中国特色社会主义思想，牢固树立“四个意识”，坚定“四个自信”，坚决做到“两个维护”，落实“三会一课”制度，深入推进主题党日“1+N”、“党史学习教育”“我为群众办实事”等实践活动。

2.全面推进从严治党，认真履行两个主体责任，持续加强党的基层组织建设，支部的战斗堡垒作用和党员先锋模范作用得到充分发挥，较好地推动各项工作顺利开展。

3.落实党风廉政建设责任制，全力支持派驻纪检监察组工作，积极排查廉政风险点，加强对重点领域、重点岗位的管理，筑牢廉洁的篱笆，确保不发生问题。

4.落实意识形态工作责任。督促干部职工坚持使用“学习强国”“河南医保网上练兵”开展理论知识学习，关心关注疫情防控等相关舆情动态，不信谣不传谣。

（二）巩固脱贫攻坚成果，助力乡村振兴

1.加强医保巩固拓展脱贫攻坚成果同乡村振兴有效衔接工作领导。局成立巩固拓展脱贫攻坚成果同乡村振兴有效衔接工作领导小组，实行“一把手”总负责，安排一名副局长专职负责，各股室负责人为成员，全体工作人员参与扶贫。领导小组下设办公室，居民待遇保障股具体落实扶贫工作，明确年度工作职责，细化年度工作任务，确保医保扶贫各项任务落到实处。

2.多措并举促推重点监测人员全部参保。县医保局发函关于推进困难群众及易返贫致贫监测户应保尽保工作的函，通过大数据比对，建档立卡贫困人口、易致贫人口、民政局、残联确定的其他贫困人口进行核准落实，确保了贫困人口100%参保且信息数据完整、准确。

3.建立数据共享机制，将贫困人员住院信息及数据按时传送乡村振兴局、卫健委等业务单位，加强与相关部门的信息对接，对脱贫不稳定且纳入相关部门农村低收入人口监测范围的人员、边缘易致贫户以及因病因灾因意外事故等刚性支出较大或收入大幅缩减导致基本生活出现严重困难户的家庭成员,加强比对和信息反馈，确保医保政策落实不漏一户、不落一人。

4.深入开展城乡医疗救助工作，提请县政府出台了《民权县城乡医疗救助特殊困难群众认定管理办法（试行）》的通知，截至目前，资助特困人员及低保参保16969人，涉及资金158.7万元；城乡医疗救助困难群众共39669人次，发放医疗救助资金1929.94万元。

（三）加强医保基金监管，守好用好群众“救命钱”

1.深入开展“定点医疗机构专项治理回头看”、“打击欺诈骗保专项治理暨定点医疗机构专项治理‘回头看’县区交叉检查”、“定点医疗机构专项检查自查”和“宣传贯彻《条例》、加强基金监管”集中宣传月等活动。截止目前共检查约谈25家、限期整改4家定点医疗机构；检查药店117家、限期整改51家定点零售药店，行政处罚1家定点医院；解除1家民营医院涉事科室医保资格，解除定点零售药店服务协议7家，暂停定点药店医保刷卡9家，追回违规资金416.62万元，行政处罚51.42万元。

2.召开医保基金监管专题培训会，组织全县25家医疗机构和120余家定点零售药店学习《医疗保障基金使用监督管理条例》；制定《民权县组织开展“宣传贯彻《条例》、加强基金监管”宣传月活动工作方案》，以宣传贯彻《条例》为主线，全面深入宣传解读医疗保障基金监管法律法规与政策规定，强化定点医药机构和参保人员法治意识，自觉维护医疗保障基金安全，营造“人人知法、人人守法”的良好监管环境。

3.对全县定点医药机构全面核查审批，签订了2021年度医疗保障服务协议，进一步规范医药机构医药服务行为，加强“两定”协议管理。

（四）全面落实医保待遇政策

1.按照《商丘市全面做实基本医疗保险和生育保险市级统筹实施方案》，已完成上解城乡居民基本医疗保险基金36999万元、职工基本医疗保险基金8862万元。

2.全力做好新冠肺炎疫苗及其接种费用保障工作，新冠病毒疫苗采购费用预算为12761.88万元，已足额上解至市财政专户。

3.职工基本医疗保险住院6077人次，基金支出2631.22万元，个人账户支出3862.96万元，慢性病11800人次，支出822.95元；生育保险313人次，基金支出177.45万元。城乡居民医保住院108519人次，基金支出44946.25万元，慢性病就诊125166人次，补偿3166.23万元，门诊重大疾病25342人次，补偿3102.59万元。

4.服务离休干部563人次，基金支付累计166.52万元。其中，离休干部住院结算163人次，支付107.98万元；民和堂药店离休干部373人次，支付50.5万元；发放个人帐户27人次，支付8.03万元。

（五）持续推动药品和医用耗材集中带量采购

1.积极协调有关部门，围绕“四个确保”总体要求切实做好药品和医用耗材集中带量采购、预报量、约定采购量、合同签订等工作，确保国家、省组织药品和医用耗材集中带量采购和使用工作按照合同约定按时完成。

2.定期开展培训，对定点医疗机构广泛开展国家、省相关采购政策的培训。依托省药品和医用耗材采购监管系统平台，对县域内各定点医疗机构中选药品和耗材的采购、使用、回款等情况进行监督监测，对进度慢、没有优先使用中选产品、没有按时回款等问题定期通报、提醒、警示和约谈，督促各定点医疗机构按照文件要求合同约定完成带量采购任务，并加强考核管理和结余留用测算拨付。

3.2020年1月1日零时起，全县所有公立医疗机构全部取消耗材加成，并执行新的医疗服务价格，实行耗材零差价销售。完成了三批共112个品种中选药品采购进院工作和第四批报量等工作，药品总约定采购任务量为1816.72万片，已落地实施的国家集中带量采购中选药品总约定量为2362.22万片，已完成4306.94万片，合计总采购金额为1178.77万元；耗材10类约定采购量270971件，已完成328257件。平均降幅57%以上，预计节约医保基金1000余万元，大幅度降低虚高药价，显著降低患者负担。

（六）深入推进医保改革，提升群众幸福感

1.落实医保编码标准贯标试点工作，全面完成全县定点医药机构的机构信息赋码工作；完成医保医用耗材、医疗服务项目、疾病诊断及手术操作等对码工作，并指导定点医院对医保结算清单数据采集标化接口进行规范；动态维护审核医保经办机构81人、医师1632人、护士1356人、药师125人的人员信息。民权县医疗保障局在全市贯彻执行国家15项医疗保障信息业务编码标准工作中取得了“三项第一”“一项第三”的好成绩，受到了市医保局通报表扬。

2.开展医保电子凭证激活推广和医疗机构系统接入工作，深入乡镇村组、企业、医疗机构、机关单位广泛宣传推广医保电子凭证，集中宣传40余次，发放宣传资料50000余份，参保群众支付宝、微信及其他渠道激活医保电子凭证基本全覆盖。完成全县132家医药机构医保电子凭证系统更新安装，并按要求配置扫码设备。

3.持续完善和建立以总额预付、按病种付费、按人头付费为主的多元化医保支付方式，并积极推进按病种付费方式及其他付费方式改革，自2021年1月1日起，在原有45种按病种付费的基础上，新增21种疾病实行单病种付费，逐步扩大按病种付费范围。按照市医保局统一部署，12月1日启动DIP正式付费。

4.按照省、市医保局工作部署，为实现我县医保标准化和信息化建设，建立和完善医保智能监控系统，确保医保基金安全,国家统一的医保信息平台已于11月25日开始系统切换，12月正式使用，医保服务能力全面提升。

（七）存在的问题及原因分析

1.职工参与统筹面较小，抗风险能力弱。随着社会老龄化的发展，职工退休人员增多，目前在职与退休比例为1.8:1，退休人员不缴费而医保金个人账户持续划拨，造成统筹基金缺口近年来日益加大。另外，医疗费用增长过快的问题比较突出，这一方面与人口结构变化和人口老龄化程度加剧有关，另一方面也与不规范的医疗行为有关，使职工医保基金风险进一步加剧、形势严峻。

2.小病大养、外出就诊情况仍然突出。随着社会的发展，参保人员对医疗需求的标准过高，本应在门诊治疗的常见小病，却要进行住院治疗;能在县内医院住院治疗解决的，非要转到县外甚至到更大的医院进行治疗，增加了医保基金的支付压力，也浪费外地大医院的医疗资源。

3.基金监管形势依然严峻。一方面部分定点医药机构、个别

医务人员和参保人员受逐利动机和侥幸心理的驱使，不惜铤而走险，以身试法，挂床住院、过度医疗、套保骗保等问题屡禁不止。另一方面，医保基金监管法制体系尚不完善，缺乏专业监管执法人员，智能监控等先进监管手段未全面实现，基金监管仍然存在不少盲区。

二、2022年工作谋划情况

2022年，我局将认真贯彻落实省、市医保工作任务，聚焦惠民利民便民，积极整合资源、优化服务，进一步推动医疗保障工作高质量发展。

1.坚持全面从严治党，结合“能力作风建设年”活动，不断加强党风廉政建设，持续改进工作作风，不断提升医保部门队伍素质和业务水平。

2.坚持“六稳”和“六保”稳中求进工作总基调，坚决打赢疫情防控阻击战。继续开展全民参保工作，重点做好各类困难群众参保全覆盖，巩固脱贫攻坚成果同乡村振兴有效衔接，多举措并举推进医疗保障工作有序开展，使参保群众各项医保待遇政策得到及时落实。

3.持续深化医保支付方式改革。继续完善医疗保险的总额预付制度，做到科学规划、合理分配。推进DIP、按病种付费等多种付费制度改革，持续扩大按病种付费范围，不断提高医保基金使用效率，着力保障参保人员基本医疗需求，促进医疗卫生资源合理利用，筑牢保障底线，切实保障广大参保人员基本医疗权益和医保制度长期可持续发展。

4.加强医保信息标准化建设和医保智能监管。加强医保信息化建设不仅有助于为人民群众提供更加便捷的医疗保障服务，避免城乡居民重复参保，更有助于实现医保信息共享、“异地就医直接结算”、实现医保基金监管信息化、智能化和药品集中带量采购等工作，达到有效节约医保基金，提高群众满意度和受益率。

5.推进医保电子凭证激活和使用工作。实现参保人员凭医保电子凭证，可以在定点药店扫码购药，在定点医院挂号、就医、取药、诊疗、住院等应用场景实现扫码结算;也可以办理参保缴费、异地就医线上备案、门诊慢特病申请等医保业务，查询参保状态、结算报销、账户余额等信息。不断提升医保政务服务能力。

6.深入开展医疗保障政策“百县千乡万村”宣传宣讲活动提前谋划，通过印制宣传资料，线上利用微信公众号、微民权等多渠道广泛开展征收宣传，线下深入企业、机关、学校及乡镇村组开展宣传，努力提高群众参保积极性。

7.做好职工征缴及扩面工作，加强社会保险费的征缴力度，拓宽参保企业范围，确保医疗保险费及时足额征收，保证征收质量。