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行政处罚

对二十类骗取医疗保险基金行为的处罚

对社会保险经办机构及医疗机构、药品经营单位等社会保险服务机构以欺诈、伪造证明材料或者其他手段骗取社会保险基金支出的处罚

1.《中华人民共和国社会保险法》（主席令第25号，2018年修正）第八十七条：社会保险经办机构及医疗机构、药品经营单位等社会保险服务机构以欺诈、伪造证明材料或者其他手段骗取社会保险基金支出的，由社会保险行政部门责令退回骗取的社会保险金，处骗取金额二倍以上五倍以下的罚款；属于社会保险服务机构的，解除服务协议；直接负责的主管人员和其他直接责任人员有执业资格的，依法吊销其执业资格。

1、受理阶段责任：公示依法应当提交的材料；一次性告知补正材料；依法受理或不予受理（不予受理应告知理由）。

2、调查阶段责任：对投诉举报等符合指定2名以上专人负责，依法收集相关证据材料，听取当事人陈述申辩。

3、审查阶段责任：对案件违法事实、证据材料、法律适用、当事人的陈述申辩等方面进行审查，提出处理意见。

4、决定阶段责任：根据调查情况、证据材料、当事人陈述申辩等，在60日内作出处罚决定书，载明违法事实、依据和内容及申请复议或提起诉讼的途径和期限等内容。

5、送达阶段责任：行政处罚决定书应在7日内送达当事人，不能当面送达的依据相关法律法规执行。

6、法律、法规等规定的其他责任。

因不履行或不正确履行行政职责，有下列情形的，行政机关及相关工作人员应承当相应责任：

1、对符合条件不予受理或不办理的；

2、对没有法律和事实依据实施行政处罚的；

3、因处罚不当，给当事人造成损失的；

4、执法人员失职、渎职，对当事人或组织的合法权益造成损失的；

5、不具备执法资格实施处罚的；

6、应当依法追究刑事责任，而未依法移送有权机关的；

7、在行政处罚过程发生腐败行为的；

8、违反法定的行政处罚程序的；

9、其他违反法律、法规政策规定的行为。

对协议医疗机构及其人员无正当理由拒绝为参保人员提供医疗服务的处罚

对协议医疗机构及其人员将应当由基本医疗保险基金支付的费用转由参保人员个人负担的处罚

对协议医疗机构及其人员无正当理由拒绝实时联网结算，不为参保人员提供结算单据的处罚

对协议医疗机构及其人员超出执业范围提供基本医疗保险医疗服务的处罚

对协议医疗机构及其人员使用参保人员个人账户资金支付基本医疗保险基金支付范围以外的费用，或者套取个人账户资金的处罚

对协议医疗机构及其人员将非参保人员的医疗费用纳入基本医疗保险基金支付范围，或者通过串换疾病诊断、药品、医疗服务项目等手段将基本医疗保险基金支付范围以外的医疗费用纳入支付范围的处罚

对协议医疗机构及其人员违反疾病诊疗常规、技术操作规程等，为参保人员提供过度或者无关的检查、治疗，造成基本医疗保险基金损失的处罚

对协议医疗机构及其人员将基本医疗保险结算信息系统提供给非协议医疗机构使用，或者将基本医疗保险业务交由非协议医疗机构办理的处罚

对协议医疗机构及其人员采取挂床住院、分解住院、叠床住院等手段骗取基本医疗保险基金的处罚

对协议医疗机构及其人员采取虚假住院或者虚假治疗等手段骗取基本医疗保险基金的处罚

对协议医疗机构及其人员伪造、变造医疗文书、财务账目、药品（医用材料）购销凭证等材料骗取基本医疗保险基金的处罚

对协议医疗机构及其人员违反药品或者医疗服务价格管理规定，擅自提高收费标准或者分解收费、重复收费，骗取基本医疗保险基金的处罚

对协议医疗机构及其人员其他违反基本医疗保险管理规定的行为的处罚

对协议药店及其人员编造医疗文书或者医学证明骗取基本医疗保险基金的处罚

对协议药店及其人员违反基本医疗保险有关规定，串换药品（医用材料、器械）或者将药品（医用材料、器械）以外的其他物品纳入基本医疗保险费用结算的处罚

对协议药店及其人员为他人利用基本医疗保险凭证套取基金提供帮助的处罚

对协议药店及其人员冒用参保人员名义进行基本医疗保险费用结算，或者伪造参保人员购买记录骗取基本医疗保险基金的处罚

对协议药店及其人员与非协议药店串通，将非协议药店发生的费用纳入基本医疗保险信息系统结算或者基本医疗保险个人账户支付的处罚

对协议药店及其人员骗取、协同骗取基本医疗保险基金的其他行为的处罚

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行政处罚

对七类骗取医疗保险待遇行为的处罚

对以欺诈、伪造证明材料或者其他手段骗取社会保险待遇的处罚

《中华人民共和国社会保险法》（主席令第25号，2018年修正）第八十八条：以欺诈、伪造证明材料或者其他手段骗取社会保险待遇的，由社会保险行政部门责令退回骗取的社会保险金，处骗取金额二倍以上五倍以下的罚款。

1、受理阶段责任：公示依法应当提交的材料；一次性告知补正材料；依法受理或不予受理（不予受理应告知理由）。

2、调查阶段责任：对投诉举报等符合指定2名以上专人负责，依法收集相关证据材料，听取当事人陈述申辩。

3、审查阶段责任：对案件违法事实、证据材料、法律适用、当事人的陈述申辩等方面进行审查，提出处理意见。

4、决定阶段责任：根据调查情况、证据材料、当事人陈述申辩等，在60日内作出处罚决定书，载明违法事实、依据和内容及申请复议或提起诉讼的途径和期限等内容。

5、送达阶段责任：行政处罚决定书应在7日内送达当事人，不能当面送达的依据相关法律法规执行。

6、法律、法规等规定的其他责任。

因不履行或不正确履行行政职责，有下列情形的，行政机关及相关工作人员应承当相应责任：

1、对符合条件不予受理或不办理的；

2、对没有法律和事实依据实施行政处罚的；

3、因处罚不当，给当事人造成损失的；

4、执法人员失职、渎职，对当事人或组织的合法权益造成损失的；

5、不具备执法资格实施处罚的；

6、应当依法追究刑事责任，而未依法移送有权机关的；

7、在行政处罚过程发生腐败行为的；

8、违反法定的行政处罚程序的；

9、其他违反法律、法规政策规定的行为。

对用人单位不按规定办理职工基本医疗保险参保登记、缴费或者变更手续的处罚

对用人单位财务会计报表不真实，瞒报、少报职工工资总额或者参保人员信息的处罚

对用人单位出具虚假劳动人事关系证明的处罚

对用人单位截留或者挪用参保人员缴纳的职工基本医疗保险费的处罚

对用人单位其他违法违规行为的处罚

对参保人员以伪造户籍、学籍、劳动人事关系或者冒用他人资料等方式参加基本医疗保险的处罚

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行政处罚

对用人单位逾期不办理医疗和生育保险登记行为的处罚

《中华人民共和国社会保险法》（主席令第25号，2018年修正）第八十四条：用人单位不办理社会保险登记的，由社会保险行政部门责令限期改正；逾期不改正的，对用人单位处应缴社会保险费数额一倍以上三倍以下的罚款，对其直接负责的主管人员和其他直接责任人员处五百元以上三千元以下的罚款。

1、受理阶段责任：公示依法应当提交的材料；一次性告知补正材料；依法受理或不予受理（不予受理应告知理由）。

2、调查阶段责任：对投诉举报等符合指定2名以上专人负责，依法收集相关证据材料，听取当事人陈述申辩。

3、审查阶段责任：对案件违法事实、证据材料、法律适用、当事人的陈述申辩等方面进行审查，提出处理意见。

4、决定阶段责任：根据调查情况、证据材料、当事人陈述申辩等，在60日内作出处罚决定书，载明违法事实、依据和内容及申请复议或提起诉讼的途径和期限等内容。

5、送达阶段责任：行政处罚决定书应在7日内送达当事人，不能当面送达的依据相关法律法规执行。

6、法律、法规等规定的其他责任。

因不履行或不正确履行行政职责，有下列情形的，行政机关及相关工作人员应承当相应责任：

1、对符合条件不予受理或不办理的；

2、对没有法律和事实依据实施行政处罚的；

3、因处罚不当，给当事人造成损失的；

4、执法人员失职、渎职，对当事人或组织的合法权益造成损失的；

5、不具备执法资格实施处罚的；

6、应当依法追究刑事责任，而未依法移送有权机关的；

7、在行政处罚过程发生腐败行为的；

8、违反法定的行政处罚程序的；

9、其他违反法律、法规政策规定的行为。

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行政处罚

对用人单位逾期不缴纳医疗和生育保险费行为的处罚

《中华人民共和国社会保险法》（主席令第25号，2018年修正）第八十六条：用人单位未按时足额缴纳社会保险费的，由社会保险费征收机构责令限期缴纳或者补足，并自欠缴之日起，按日加收万分之五的滞纳金；逾期仍不缴纳的，由有关行政部门处欠缴数额一倍以上三倍以下的罚款。

1、受理阶段责任：公示依法应当提交的材料；一次性告知补正材料；依法受理或不予受理（不予受理应告知理由）。

2、调查阶段责任：对投诉举报等符合指定2名以上专人负责，依法收集相关证据材料，听取当事人陈述申辩。

3、审查阶段责任：对案件违法事实、证据材料、法律适用、当事人的陈述申辩等方面进行审查，提出处理意见。

4、决定阶段责任：根据调查情况、证据材料、当事人陈述申辩等，在60日内作出处罚决定书，载明违法事实、依据和内容及申请复议或提起诉讼的途径和期限等内容。

5、送达阶段责任：行政处罚决定书应在7日内送达当事人，不能当面送达的依据相关法律法规执行。

6、法律、法规等规定的其他责任。

因不履行或不正确履行行政职责，有下列情形的，行政机关及相关工作人员应承当相应责任：

1、对符合条件不予受理或不办理的；

2、对没有法律和事实依据实施行政处罚的；

3、因处罚不当，给当事人造成损失的；

4、执法人员失职、渎职，对当事人或组织的合法权益造成损失的；

5、不具备执法资格实施处罚的；

6、应当依法追究刑事责任，而未依法移送有权机关的；

7、在行政处罚过程发生腐败行为的；

8、违反法定的行政处罚程序的；

9、其他违反法律、法规政策规定的行为。

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行政处罚

对隐匿、转移、侵占、挪用社会保险基金或者违规投资运营的处罚

《中华人民共和国社会保险法》（主席令第25号，2018年修正）第九十一条：违反本法规定，隐匿、转移、侵占、挪用社会保险基金或者违规投资运营的，由社会保险行政部门、财政部门、审计机关责令追回；有违法所得的，没收违法所得；对直接负责的主管人员和其他直接责任人员依法给予处分。

1、受理阶段责任：公示依法应当提交的材料；一次性告知补正材料；依法受理或不予受理（不予受理应告知理由）。

2、调查阶段责任：对投诉举报等符合指定2名以上专人负责，依法收集相关证据材料，听取当事人陈述申辩。

3、审查阶段责任：对案件违法事实、证据材料、法律适用、当事人的陈述申辩等方面进行审查，提出处理意见。

4、决定阶段责任：根据调查情况、证据材料、当事人陈述申辩等，在60日内作出处罚决定书，载明违法事实、依据和内容及申请复议或提起诉讼的途径和期限等内容。

5、送达阶段责任：行政处罚决定书应在7日内送达当事人，不能当面送达的依据相关法律法规执行。

6、法律、法规等规定的其他责任。

因不履行或不正确履行行政职责，有下列情形的，行政机关及相关工作人员应承当相应责任：

1、对符合条件不予受理或不办理的；

2、对没有法律和事实依据实施行政处罚的；

3、因处罚不当，给当事人造成损失的；

4、执法人员失职、渎职，对当事人或组织的合法权益造成损失的；

5、不具备执法资格实施处罚的；

6、应当依法追究刑事责任，而未依法移送有权机关的；

7、在行政处罚过程发生腐败行为的；

8、违反法定的行政处罚程序的；

9、其他违反法律、法规政策规定的行为。