出生年月

民族

籍贯

身份证号

学校名称及

地址邮编

年级、中队

担任少先队职务

辅导员姓名

联系方式

父母（监护人）姓名工作单位及职务

主

要

事

迹

简

介

（300字内）

本

人

签

名

签名：

年  月  日

监

护

人

签

名

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签名：

   年  月  日

所在

学校

意见

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                         年  月  日

县级

教育

部门

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年   月   日

县级

团委

意见

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年   月   日