1、农户身份证或户口簿复印件

2、农村危房改造申请书

3、农村危房改造住房安全性鉴定表（报告中须含鉴定项目、鉴定结论及加固方案，新建户可 无此报告）

4、农村危房改造审批表

5、农村危房改造工程质量检查验收表

6、改造前、中、后照片

7、资金拨付凭证

8、满意度调查表

备注：

户    主

身份证号码

联系电话

2.房屋信息

地    址

 县（市、区）            镇（乡）           村           组

建造年代

 年

结构形式

□土木   □砖木  □砖土混杂  □木结构  □石木  □砖混

设防烈度

度

层    数

□单层   □两层

开间数量

 间

建筑面积

 ㎡

墙体材料

前墙：          后墙：           山墙：          内横墙：                

屋面类型

及材料

□平顶  □单坡  □双坡 ； □柁梁+檩条  □木屋架+檩条  □穿斗木构架  □硬山搁檩；

□小青瓦□粘土平瓦 □钢板瓦 □树脂瓦  □草泥顶  □茅草顶  □石板屋面  □预制板 （可多选）

3.房屋危险状况与评定

Ⅰ房屋各组成部分：

地基基础

□a 级：完好，地基、基础稳固。

□b 级：基础埋深略小；有轻微不均匀沉降。

□c 级：基础埋深偏小；有明显不均匀沉降。

□d 级：地基失稳；基础局部或整体塌陷。

承重墙

□a 级：砌筑质量良好；无裂缝、剥蚀、歪

斜。

□b 级：砌筑质量一般或较差；有轻微开裂

或剥蚀。

□c 级：砌筑质量很差；裂缝较多，剥蚀严

重；纵横墙体脱闪，个别墙体歪斜。

□d 级：墙体严重开裂；部分严重歪斜；局

部倒塌或有倒塌危险。

木柱、梁、檩

□a 级：无腐朽或虫蛀；无变形；有轻微干

缩裂缝。

□b 级：轻微腐朽或虫蛀；有轻微变形；构

件纵向干缩裂缝深度超过木材直径的 1/6。

□c 级：有明显腐朽或虫蛀；梁檩跨中明显 挠曲，或出现横纹裂缝；梁檩端部出现劈裂； 柱身明显歪斜；柱础错位；构件纵向干缩裂 缝深度超过木材直径的 1/4；榫卯节点有破

损或有拔榫迹象。

□d 级：严重腐朽或虫蛀；梁檩跨中出现严 重横纹裂缝；柱身严重歪斜；柱础严重错位； 构件纵向干缩裂缝深度超过木材直径的

1/3；榫卯节点失效或多处拔榫。

□c 级：有明显腐朽或虫蛀；下弦跨中出现 横纹裂缝；端部支座移位或松动；屋架在平 面内或平面外明显歪斜；榫卯节点有破损或

有拔榫迹象。

□d 级：严重腐朽或虫蛀；下弦跨中出现严 重横纹裂缝；端部支座失效；屋架在平面内 或平面外严重歪斜；榫卯节点失效或多处拔

榫。

混凝土柱、梁

□a 级：表面无剥蚀；无裂缝；无变形。

□b 级：表面轻微剥蚀，或出现轻微开裂。

□c 级：表面剥蚀严重；出现明显开裂、变

形。

□d 级：表面剥蚀严重，钢筋外露；出现严

重开裂、变形。

屋面

□a 级：无变形；无渗水现象；椽、瓦完好。

□b 级：局部轻微沉陷；较小范围渗水；椽、

瓦个别部位有损坏。

□c 级：较大范围出现沉陷；较大范围渗水；

椽、瓦有部分损坏。

□d 级：较大范围出现塌陷；大范围渗水漏

雨；椽、瓦损坏严重。

Ⅱ房屋整体：

□A 级：没有损坏，基本完好；

（房屋各组成部分：各项均应为 a 级；土木、砖土 混杂结构，及泥浆砌筑的砖木、石木结构不应评为

A 级）

□B 级：轻微破损，轻度危险；

（房屋各组成部分：至少一项为 b 级；土木、砖土混 杂结构，及采用砌筑的砖木、石木结构最多可评为 B

级）

□C 级：中度破损，中度危险；

（房屋各组成部分：至少一项为 c 级）

□D 级：严重破损，严重危险。

（房屋各组成部分：至少一项为 d 级）

Ⅲ 房屋抗震构造措施： □基本完备   □部分具备  □完全没有

4.建议   □加固维修   □拆除新建

鉴定负责人：

鉴定成员：

机构（单位）：

鉴定日期：    年     月     日

村级组织

村民小组

联系电话

户主姓名

身份证号

民族

低收入群体类型

□易返贫致贫户          □低保户

□分散供养特困人员      □低保边缘家庭

□因病因灾因意外事故等刚性支出较大或收入大幅 缩减导致基本生活出现严重困难家庭

□未享受过农村住房保障政策支持且依靠自身力量 无法解决住房安全问题的其他脱贫户

低收入群体认定部门（盖章） 年    月    日

家庭成 员情况

是否有  少数民族

□是 □否

是否有  退役军人

□是 □否

是否有

残疾人

□是

□否

是否有 老年人

□是

□否

是否  有儿童

□是

□否

改造前 房屋  情况

房屋结构类型

房屋

面积

房屋

层数

房屋建造年代

鉴定（评定结果）

□C 级         □D 级       □抗震不达标       □无房户

申请改造类型

□危房改造

□抗震改造

是否同步实施 农房节能改造

□是

□否

是否同步实施 无障碍改造

□是  □¨否

房屋

改造

情况

改造方式

□修缮加固 □原址翻建 □异地新建 □房屋置换 □无房新建 □其他           

建设方式

□自建

□统建

施工方 类型

□施工单位 □个人

施工方名称

改造后房屋面积

 平方米

改造后房屋产权

□归农户   □归村集体

□其它

施工

进度

情况

列入计划的年度

批准日期

开工日期

竣工日期

资金

情况

补助资金

中央补助资金：         

地方补助资金：         

补助资金总额：         

农户其他

自筹资金

村级组织 评议意见

经调查核实，上述情况属实。根据本人申请，村民会议（村民代表会议）评议公示，建议列 为农村危房改造补助对象。

村级组织（盖章）

调查人：                村主任：                        年    月     日

乡镇政府 审核意见

经调查审核，上述情况属实。经研究公示，建议列为农村危房改造补助对象。

审核单位（盖章）

调查人：                审核人：                        年    月    日

县级

审批意见

经研究，同意乡镇意见。

批准单位（盖章）

批准人：                                                年    月    日

是否满足设计及质 量要求

1

结构布置

1、根据《河南省农村危房改造(统建)现场

质量检查验收办法》逐项验收填写。

2 、拟验收房屋两层及以上时必须验收第 14 项；一层房屋如设置第 14 项时必须验

收，否则不必验收。

3 、验收合格项在相应结果栏目中填“√” ,

不合格填“ ×” , 不必验收填“ ○”。

4 、D 级新建须验收项全部合格的视为验

收合格，否则为验收不合格。

5 、C 级危房针对修缮加固部位选填，检 查项目不能涵盖修缮加固部位的，请在

“其他”栏目中补充说明。

2

结构尺寸

内墙面净距

3

净高

4

地基

5

基础

6

墙体

7

梁、柱、楼板

缺陷

8

尺寸偏差

9

门窗

10

屋面

11

室内地面

12

墙面抹灰

13

饰面砖

14

楼梯栏杆

15

室外排水

16

配电

其他：

验收结论： □合格    □不合格

验收人员签字                               

验收单位（盖章）

年   月   日

危改户对验收结果意见（签字）： □满意 □不满意；          

1

商丘市

梁园区

全

7

2

睢阳区

古城街道、文化街道、东方街道、新城街道、古宋街道、宋城街道

7

3

示范区

贾寨镇

4

民权县

城关镇、龙塘镇、孙六乡、王庄寨镇、白云寺镇、庄子镇、伯党回族  乡、花园乡、野岗乡、双塔乡、林七乡、褚庙乡、老颜集乡、人和镇、 北关镇、程庄镇、王桥镇、胡集回族乡

7

5

宁陵县

柳河镇、逻岗镇、石桥镇、孔集乡、赵村乡

7

6

虞城县

城关镇、利民镇、城郊乡、郑集乡、李老家乡、古王集乡、田庙乡

7

7

永城市

李寨镇

7

户    主

身份证号码

联系电话

2.房屋信息

地    址

 县（市、区）            镇（乡）

 村         组

建筑面积

 ㎡

开工日期

竣工日期

设防烈度

度

改造危房

等级

□C 级 □D 级 □无房户

C 级维修

部位

补助标准

 元

3.满意度调查

房屋改造情况满意度

□非常满意              □基本满意             □ 不满意

住房需求满意度

□非常满意              □基本满意             □ 不满意

完善住房满意度

□非常满意              □基本满意             □ 不满意

资金拨付满意度

□非常满意              □基本满意             □ 不满意

补助方式满意度

□非常满意              □基本满意             □ 不满意

危房改造总体

满意度

□非常满意              □基本满意             □ 不满意

4.其他意见与建议

危改农户签字：                                               日期：       年     月     日