村级组织

村民小组

联系电话

户主姓名

身份证号

民族

低收入群体类型

□易返贫致贫户          □低保户  

□分散供养特困人员      □低保边缘家庭      

□因病因灾因意外事故等刚性支出较大或收入大幅缩减导致基本生活出现严重困难家庭

□未享受过农村住房保障政策支持且依靠自身力量无法解决住房安全问题的其他脱贫户

低收入群体认定部门（盖章）

年    月    日

家庭成员情况

是否有

少数民族

□是  □否

是否有

退役军人

□是  □否

是否有

残疾人

□是  □否

是否有老年人

□是  □否

是否

有儿童

□是  □否

改造前

房屋

情况

房屋结构类型

房屋

面积

房屋

层数

房屋建造年代

鉴定（评定结果）

□C级         □D级       □抗震不达标       □无房户

申请改造类型

□危房改造

□抗震改造

是否同步实施

农房节能改造

□是

□否

是否同步实施

无障碍改造

□是

¨否

房屋

改造

情况

改造方式

□修缮加固 □原址翻建 □异地新建 □房屋置换 □无房新建 □其他          

建设方式

□自建

□统建

施工方类型

□施工单位

□个人  

施工方名称

改造后房屋面积

         平方米

改造后房屋产权

□归农户   □归村集体

□其它              

施工

进度

情况

列入计划的年度

批准日期

开工日期

竣工日期

资金

情况

补助资金

中央补助资金：        

地方补助资金：        

补助资金总额：        

农户其他

自筹资金

村级组织

评议意见

经调查核实，上述情况属实。根据本人申请，村民会议（村民代表会议）评议公示，建议列为农村危房改造补助对象。

                                                         村级组织（盖章）

调查人：                村主任：                       年    月     日    

乡镇政府

审核意见

经调查审核，上述情况属实。经研究公示，建议列为农村危房改造补助对象。

                                                        审核单位（盖章）  

      调查人：                审核人：                        年    月    日                                        

县级

审批意见

经研究，同意乡镇意见。

                                                        批准单位（盖章）

批准人：                                              年    月    日