收养人一姓名

公民身份号码

联系电话

实际居住地

收养人二姓名

公民身份号码

联系电话

实际居住地

申请报告

经夫妻协商一致，申请将被收养人　　　户口申报并落户在　　　。

民族成份确认声明

经收养双方协商确认，将婴儿　　的民族成份随收养人　　登记为　　　族

申请人承诺签名

本人承诺保证上述所填内容均属实，已经本人确认声明；所提交的各类证明材料均合法、真实，若有虚假或隐瞒将承担由此带来的一切法律责任。

申请人：    　            　 年 　月　　日

民警审核

派出所审核意见

县级公安机关意见