住址

联系方式

拟建方式（勾选）

（  ）自建     （  ）改、扩建      （  ）翻建

申请建房位置

建房申请条件（勾选）

是否本村村民（  ）           是否符合一户一宅（  ）

是否出租出售原有住房（  ）   是否符合分户条件（  ）

申报建设项目概况

间层数（  ）        间 层（  ）        总高度（   ）

一层高（   m）        二层高（   m）

现场勘测

四邻建设现状：东邻                 ； 西邻                 ；

南邻                   ；    北邻                     ；

签字：        （盖章）  村镇建设发展服务中心    年   月   日

建房占地性质

是否符合规划

宗地四至

（四邻签字）

东邻：

东西：

草图（上北下南）

西邻:

南北：

南邻：

占地面积：

北邻：

建筑面积：

村委会意见

                负责人：          （盖章）

年   月   日

村镇建设发展服务中心意见

负责人：          （盖章）

年   月   日

国土所意见

负责人：          （盖章）

年   月   日

管区书记意见

负责人：          （盖章）

年   月   日

主抓副职意见

负责人：          （盖章）

年   月   日

乡（镇）人民政府审批意见

负责人：          （盖章）

年   月   日